陈群清医生的科普号

随着先天性胸骨畸形疾病——“漏斗胸”患者的增多，传统术式的缺点也日益暴露。我院胸心外科副主任陈群清教授团队经过长期探索，成功改良目前常用的“漏斗胸”微创矫正术（Nuss手术）。截至目前，陈群清教授团队已采用手指引导法非胸腔镜辅助的改良Nuss手术方式成功为50余例患者实施手术，并取得良好效果。 20世纪90年代末至今，应用更为广泛的是漏斗胸微创矫正术（Nuss手术）。这种治疗方式无需切断胸骨，被称为“漏斗胸手术的革命性变革”，为世界各地胸外科医生所接受和认同。但是，Nuss手术需在胸腔镜下完成，这意味着麻醉期间需在患者气管内插入较粗的双腔导管以实现单肺通气，而且仍无法有效避免一些严重并发症包括钢板移位、心脏损伤、肺脏损伤等。针对以上术式的缺点，陈群清教授进行了有针对性的改良。他所设计的指触引导技术，无需胸腔镜辅助，无需胸腔引流管，无需固定片，使手术更加安全，手术时间明显缩短，费用明显下降。该术式在获得较高患者满意度的同时，也在业界取得广泛的认可。左1：“漏斗胸”患者术前照片左2：常规开胸漏斗胸矫治术创伤大，美观效果差右1：手指引导法非胸腔镜辅助的改良Nuss手术方式切口更小、更微创陈郡清教授在学术会议上介绍改良的Nuss手术方法

●随着网络的普及，不少人越来越习惯有病先上网咨询 ●个别健康网站名为免费咨询，实质却是做“医托”、卖假药，不少人上当受骗 ●专家：网上获得的免费信息只能参考，看病还是要到正规医疗机构 以宣扬“生吃泥鳅能治病”出名的“健康教母”马悦凌近日又发出“渐冻人是我治疗的最简单的病”、“下一个目标是攻克艾滋病”等狂言，被多名专家斥为荒谬。而她是否涉及非法行医，据称由于其问诊主要场所是在网上，给监管和取证带来了困难，调查至今未有突破性的进展，但“网上求医”所存在的种种问题也因此备受关注。 随着网络的普及，现代人越来越习惯有病先上网咨询。眼下，像马悦凌所办的健康养生网乃至普及疾病常识、治疗答疑的网站也越来越多，其中不乏以此为营销套利者，他们的做法基本是以免费网络咨询为诱饵，找些真假难辨的所谓“医生”、“专家”当起“药托”或“医托”忽悠病人。 卫生部相关规定明确指出：医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务，不得从事网上诊断和治疗活动。目前网上看病基本上仍不可行，通过网络免费咨询获得的信息只能当参考，有病还是要到有相关法律授权、资质可靠的医疗机构找医生面对面诊断治疗，千万莫图方便贻误了病情。 文/记者翁淑贤 通讯员方宁、张秋霞、胡琼珍、孙健 新闻回放： “健康教母”网上忽悠人 监管部门调查取证难 据央视等媒体报道，近年走红全国的“健康教母”马悦凌，最近又宣称用泥鳅和当归等能治疗 “渐冻人”。有患者家属通过央视透露，在网上跟马悦凌取得联系后，其家人按她的“指导”吃生泥鳅、打复方当归注射液，花了不少钱治疗后，病情反而加重。上述治疗方案被多名医学专家斥为荒谬、忽悠人。是完全不负责任的炒作。 上周，南京当地媒体对这位从南京走出来的“健康教母”进行追踪调查，发现她并无医师资格证和医师执业证，但在其论坛跟帖中有涉及疾病治疗的行为。南京卫生主管部门介入调查后却遭遇了难题。因为她在当地没有实体的门诊场所，多年来一直都是通过网络平台进行营销。她拥有自己的健康养生网、个人官网、论坛、微博、网上商城，通过这些渠道进行铺天盖地的“宣教”和保健品营销，吸引了大批的患者。 但据媒体报道，由于马悦凌宣教或被疑有治疗行为的主要场所基本是在虚拟的网络空间，给卫生部门的监管和取证带来了困难，调查至今未有突破性的进展。 现象： 网上求医问药受热捧 生病了，本来应该上医院找医生，可近几年来，随着网络的普及，更多的人越来越倾向于“上网查查”，或者找个“网络医生”问问。“网络求医”也确实给病人带来好处，也有许多热心的医生在业余时间上网帮患者回复咨询的问题。 而据去年5月国内有关媒体和网站发起的一项网络调查显示，在数千名参与者中，超过六成的人在身体不适时第一反应就是“上网查查，看看咋回事”；而另一个更值得关注的结果是，当网上信息与医生诊断出现不同时，仅50%多的网友表示会相信医生。 “很简单，通过网络搜索相关的健康网站，输入自己的症状，就会有在线专家提供回复。既不用排队，又不用挂号，还是免费的。”年近40岁的谭先生经常在网上帮家人求医，而省时省力又省钱正是他特别青睐这种寻医问药新途径的主要原因。 记者发现，除了看中“省时省力又省钱”之外，不少人选择网上求医，还跟患上“有涉隐私”的病症有关，特别是人流、不孕不育、性病、妇科病、男科病等疾病以及肝病，更占了网络咨询的很大一部分。特别像性病之类的，很多人选择网上问诊正是看中其“保密性”强。 专家解读： 搜索靠前的机构不一定权威 “很多患者会通过网上搜索找医生问诊，但有不少人也因此走了很多弯路。”广州珠江医院胸心外科副主任陈群清教授指出，现在网络上的健康咨询实在太多了，而且良莠不齐。虽然有搜索工具，但对于没有专业知识的普通患者及其亲友来说简直是雾里看花，难辨真伪。由于竞价排名的原因，搜索靠前的机构不一定权威，而一些特别热心为患者免费解答的很可能不是专家，甚至是不是医生都很难说。 “其实很多医生的个人网站或是主页并不是自己主动建的。”陈群清透露，近年来出现了一批专门从事网络医疗服务的中介机构，它们在其网络上帮医生建立个人主页。规范点的机构在做好这些基础工作后会取得相关的医生的实名认证，邀请他们上自己的主页亲自跟患者沟通。但也有些网站悄悄地复制各地专家资源，将他们搬到自己网上“撑门面”吸引不明就里的患者，遇到有人咨询，工作人员会回答一些简单的问题或转给普通医生。 “我见过有些刚毕业经验还不够的医生一天可在网上回复几十个问题，其中有些明显是误导。如果照做，轻则埋下健康隐患，重则加速病情恶化，实在令人担忧。”陈群清感慨道。一般来说，由普通医生或医学院实习生“假冒”专家回答的多少还有点谱，而护士或文员经过模式化的培训后顶着“专家”的名头隐身上网或通过电话忽悠人的，普通患者也难以辨别。网上看病目前仍不可行 “不可否认，网络是个好东西，它起码扩展了医生与患者交流的空间，并有助于普及医疗常识。但通过网上看病，我认为目前仍不可行。”广州中医药大学第一附属医院血液科刘安平教授称。 他解释称，虽然现在网络普及率越来越高，各种摄像、视频显示等技术手段也越来越发达，但看病是个很复杂的过程，无论是西医的“视、触、扣、听”还是中医的“望、闻、问、切”等基本步骤，在没有当面接触到病人的情况下，都难以很好地完成。特别对于疑难杂症的患者，仅靠网络的显示和诉说，医生就为素未谋面的患者做诊断，也未免太过草率且不负责任。也正因此，卫生部早在2001年就发布了《互联网医疗卫生信息服务管理办法》，指出“医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务，不得从事网上诊断和治疗活动。” 提醒： 健康咨询莫入网络陷阱 “不要过于依赖网络，即使只是做健康咨询，也要警惕莫掉入网络诊疗的陷阱。”刘安平提醒道，这些年，一些打着XX研究院、研究所却不具备相关专业资质的骗人机构，也在网上大张门面，以免费网络咨询为诱饵，找些真假难辨的所谓“医生”、“专家”当起“药托”或“医托”，吹嘘治疗各种疑难杂症的“奇效”以忽悠病人。不少患者刚开始只是冲着他们的免费咨询而去的，但在他们的不断游说和各种所谓的“优惠”诱惑之下，有时也会把握不住自己。 陈群清告诉记者，他治疗过一位本来需要化疗的癌患者，之前在网上咨询被骗，花了几千元买了几个疗程的含激素伪劣药品，非但没吃好还越来越虚弱，最后才找回正规医院治疗。 “一旦劣迹败露，这些人很容易从网上‘遁形’。”刘安平再三提醒称：小病上社区医院，大病、疑难病找专家，无论如何一定要面对面，切莫贪图方便省事，到头来可能不但易受骗上当吃哑巴亏，还易误诊错过治疗的最佳时机。 贴士： 如何避开 网络问诊陷阱 专家认为，在相关法规尚未健全的当下，利用网络寻医问药，在获得便利的同时，更应从以下几个方面着手提高警惕，避开可能存在的陷阱： 1.查明医生资质和网站是否经认证： 上网做健康咨询，首先要核对相关人员是否具备医师资格、有无执业证。这些信息都可上卫生部网站“执业医师注册查询”栏目，输入相关人名查询以辨真伪。另外，要留心相关网站是否经过该医生实名认证和授权、由其本人发表观点。 2.遇热心荐药荐医者多留个心眼： 正规医院的医生接受网络咨询时，一般只提供治疗原则、做些健康知识普及，不会随便推荐具体的药物，更不会动不动就答应给“优惠”请病人一定需到哪个场所做治疗。 3.对夸大的疗效宣传尤需警惕： 虽然现在的医学越来越发达，但有很多疑难病仍无法解决，治疗效果仍不理想。患者及其亲友在网上咨询时，千万不要迷信声称能治愈各种疑难杂症、攻克世界难题的夸大宣传。

信息时报讯 （记者 魏伯航 黄廷首） 昨日中午11时许，一中年男子在海珠区江燕路燕汇广场附近，一声不吭就用随身携带的长刀两次插入胸口，倒地后还从口袋摸出烟来抽。男子后被120送至珠江医院抢救，目前伤情已趋于稳定。有目击者从男子携带的病历推测，自残原因或因其身患绝症。捅了一刀竟再补一刀昨日中午11时许，江燕路燕汇广场附近人流如织，谁也没有在意这个身着黑色风衣、面色惨白的男人。“他站在路上忽然停住了，怪异的举动引起了我的注意。”据路对面汽修店老板回忆，该男子约50多岁，1.7米左右，身材略胖。只见男子掏出一把随身携带的刀，刀约30厘米长，撩开衣服，刀尖径直插入胸口。目击者称，之后男子停了片刻，向前走了几米，“他再次停下来，弓着腰把刀向内推。”倒地后还抽烟，他可能因身患重病男子的自残行为惹得路人惊叫，匆忙报警，没人敢上前问询，而他自始至终也没有说一句话。令人诧异的是，男子倒地后，曾由口袋中摸出一根香烟来抽。目击者称，他手中提着一个红色胶袋，里面装有病历，怀疑其得了绝症想不开才做出自残的行为。10分钟后，120赶到现场将男子送往珠江医院抢救。昨日下午，珠江医院心胸外科副主任陈群清向记者介绍了伤情，“送来医院时，伤者情况十分危急，长刀由下往上捅，左心室被割出三四厘米的伤口，心跳曾停了40分钟。”据陈群清描述，长刀约30多厘米，带有锯齿。经过3个小时的手术，目前伤者身体状况已趋于稳定。

女子患先心病，产后感染危及心内膜险丧命 本报讯（记者翁淑贤通讯员胡琼珍、孙健）人体的心脏相当于一部车的发动机，发动机出故障了，车子自然难跑得畅。而广东博罗26岁的产妇小仇的心脏故障原因却令人匪夷所思，大量的细菌不仅盘踞在她的心脏内，吃掉了三个瓣膜，令她持续高烧胸闷，生命几度濒危。近日，珠江医院胸心外科成功为其重建心脏“门户”，同时进行了三个瓣膜的置换外加心脏室间隔缺损修补，让她重获有力的心跳和畅快的呼吸。专家提醒，长期不明原因反复发烧，要排查心内膜感染的可能。 细菌“吃掉”三个心脏瓣膜 去年8月，小仇怀孕临产前患感冒发烧，于是决定剖宫产下孩子。产后，小仇反复出现乏力、发热、咳嗽的症状，她和家人都以为是虚弱和看护婴儿劳累所致，没太在意。随后的几个月里，小仇经常出现心慌、气促、胸口闷痛、心力衰竭的表现，严重时整个人面如土色，而且只能坐着睡觉，一平躺更加胸闷气喘，而且症状日渐加重，被下了病危通知书。 本月初，家人将病危的小仇送到珠江医院，胸心外科副主任陈群清教授为其检查后发现，小仇心脏中的四个瓣膜，有三个缺损严重，几乎全被细菌吃掉了，而且上面还满布细菌赘生物，最大的细菌团直径达5厘米。 “这种情形就好像心脏的四扇‘门’坏了三扇，关不紧了，无法保证血液的正常循环，导致她身体严重缺氧气。”陈群清分析称，小仇的心脏必须修“门”换“膜”，而心脏三个瓣膜同期置换在国内外非常罕见，是个令所有心脏外科医生都很头痛的问题。再加上小仇病情危重、心力衰竭、全身严重感染且还患有先天性心脏病需要处理，手术难度非常大。珠江医院全院大会诊，最后由陈群清教授制定了周密的“剿菌补心”手术方案。6月3日，陈群清在最短的时间内为小仇成功置换了主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣人工瓣膜并修补清除了心脏内的细菌赘生物，修补好了缺损的室间隔。 术后，小仇症状迅速缓解消失，脸色一天天好转，很快就能下地活动，近日即将康复出院。 提醒： 怀孕前尽早排查先心病 “有些轻度的先心病日常不易察觉，但却后患无穷。”陈群清提醒，女性打算孕育之前最好早做相关排查，因为孕期胎儿的营养等各方面都要依赖母体，母亲循环血量自然显著增加，同时，膨大的子宫还会向上顶压心脏，使心脏“腹背受敌”，从而加重心脏负担，此时若出现感冒感染未及时治疗，易引发细菌性或病毒性心内膜炎，导致侵袭心脏瓣膜、继发心功能障碍的风险更大。“此外，长期不明原因反复发烧胸闷，要排查心内膜感染的可能。”

我科开展的电视胸腔镜辅助下的微创伤心脏瓣膜置换术（二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣）以创伤小、恢复快、住院时间短给患者带来福音，赢得患者的信任。心外科传统手术的特点：传统的心脏外科手术多采用纵形锯开胸骨，一般切口达到20厘米以上，而且还要强行撑开，创伤大，失血多，疼痛时间长，而且会在胸口留下巨大的疤痕。 胸腔镜心脏外科手术创伤小，切口瘢痕小，美观，术后并发症少：胸腔镜手术一般在胸壁上切开一个5cm和2-3个1cm长小切口即可完成手术。手术不再劈开胸骨。手术创面小，出血少，止血时间短，有些手术甚至不需要输血。 手术后患者疼痛轻，24小时即可下床活动。往日被认为是“毁容手术”的传统手术方式将转变成胸腔镜心脏手术的“美容手术”，避免了手术留下的巨大疤痕给患者特别是年轻人康复后带来就业等各方面的心理压力和社会压力。

医患齐心搏赢九死一生术2011年03月31日 14:13来源：羊城晚报 羊城晚报讯 记者张小磊，通讯员胡琼珍、孙健报道：一名9岁男童患有先天性畸胎瘤，术后半年便开始复发，胸腔长满肿瘤，心脏、肺等多器官被压迫变形，由于病情严重、手术风险太大，父母带着孩子走遍国内众多大医院，终因手术极有可能“九死一生”而被婉拒。绝望之下，父亲上网求救，3个月后终于等来回音。昨天，术后奇迹般康复的孩子出院了。谈及这次成功的冒险手术，医生感叹：不做手术孩子最多再活两个月；有些手术需要医患配合放手一搏！ 9岁的小浩是广东翁源一名三年级学生，也是三胞胎中的老大。去年1月，小浩感觉喘不过气来，到医院一检查，发现小浩的胸腔有一个很大的纵膈畸胎瘤，已压迫心脏和肺部。随后，小浩在韶关一家医院进行了胸部畸胎瘤切除术。 同年9月，小浩的症状又加重出现———他的畸胎瘤复发了，这一次肿瘤生长迅速，严重压迫上腔静脉、心脏及气管，致使小浩上身浮肿，根本无法平卧，说句话都直喘粗气。小浩的父母为了治病，忍痛把房子也卖了，带着孩子四处求医，但北京、上海、天津和广州等十多家大医院均宣告“无法手术”。更有医生直接劝他们放弃治疗，“胸腔全是肿瘤，如果手术，孩子无疑九死一生”。 望着日渐虚弱的儿子，一筹莫展的小浩父亲不断上网求救……今年春节，全家人过了个以泪洗面的新年，小浩昏卧在床，家人担心他随时离世。终于，2月底的一天，一个网友回帖，他通过另一网友，把孩子的相关检查资料发到了广州珠江医院胸心外科副主任陈群清教授个人网站内。不想，就是这一次的转帖，创造了一个生命奇迹。 “我发现，这个孩子的病情与我以前救治过的一例病人极为相似，孩子还有活下来的希望。”刚刚援疆回来的陈群清说,“我看过所有检查结果，与其他专家判断一致，如果不手术，孩子最多只能活两个月。但手术便意味着90%以上的风险。” 由于做过类似病例的手术，陈群清决定给病危的孩子手术。“说实话，眼下医患关系这么紧张，我压力很大。”“陈教授，您就放心做吧，我们知道，孩子不手术也是死，就博一博吧。”孩子的父母态度坚决，甚至提出先签一份“死亡免责书”。 3月9日，小浩进行了长达8小时的手术，陈群清避开心、肺、各个大血管等重要脏器，顺利切除5块大小不等的肿块，解除了巨大肿瘤对心脏、肺部、气管的压迫，手术奇迹般获得成功。

（广州日报，羊城晚报、信息时报以及新浪网、中华网、人民网、中新网、凤凰网等几十家网站转载） 一名来自广东韶关的9岁男童，胸腔内长有重达5斤的畸胎瘤致后期只能坐着睡觉，被多家大医院判了“绝症”只能等死。其父发贴网上求救，经热心网友推荐，男孩在南方医科大学珠江医院切除畸胎瘤获得新生。 30日，记者看到小浩和正常孩子一样，能吃能睡、脸色红润。小浩出生时已是大新闻，因为是罕有的三胞胎；他的求生故事则再次牵动万千网友。 来自广东韶关翁源的小浩是三胞胎中的老大，9年前妈妈一胎生下他和两个妹妹时，曾成为当地的轰动新闻，羡煞邻居亲友。三个孩子都长得活泼可爱，且学习成绩很不错，小浩更是又高又壮。但从2010年起，小浩放学回家爬上四楼时，总是脸色发紫、上气不接下气，到当地医院检查发现，小浩胸腔内有一个很大的纵膈畸胎瘤。 2010年3月，小浩在韶关一家医院进行了胸部畸胎瘤切除术，躺在病床上，他一天也没落下功课，妹妹每天放学回来就当小老师，帮哥哥补习当天所学课程。 但好景不长，当年9月，小浩术后回到校园，症状又加重出现，畸胎瘤不但复发且生长迅速，侵犯心包、双侧胸膜、右肺、上腔静脉，致使小浩根本无法平卧，在随后半年时间里，小浩每天晚上只能坐着趴在垫高的被子枕头上睡觉。 小浩的爸爸毛先生是一名邮局职工，妈妈没有工作，家境本不宽裕，为给孩子治病连房子都卖了，但因病情严重、没有一家医院敢收治小浩。小浩父亲毛先生发誓决不放弃，几个月内不断在网上求医问药、发帖求救。2011年2月底，一名南京网友回复：通过上海另一位网友推荐，找到了珠江医院胸心外科副主任陈群清教授。 珠江医院胸外科陈群清教授说，“孩子整个胸腔都被肿瘤塞满的这种情况很罕见，手术在全麻体外循环下，经过8小时奋战，切除了5块大小不等的肿块，解除了巨瘤对心脏、肺、气管的重压。现在孩子恢复得很好，过几天就可以出院了。” 据陈群清教授介绍，畸胎瘤目前成因不明，研究推测可能与孕期感染或受刺激有一定关系。畸胎瘤多为良性，但恶性倾向会随年龄增长而呈上升趋势，多见于骶尾部，纵隔、腹膜后、性腺部位。好发于新生儿和婴儿，女性为多。确诊后的畸胎瘤以手术切除为主，但象小浩这样的巨大畸胎瘤非常罕见。(王华胡琼珍)

食管支架再置入术 食管支架置入已成为解除食管良恶性狭窄及食管各类瘘口的重要手段，是近年来国内外治疗食管疾病的新兴技术[1,2,3]。随着支架应用的增多，置入的支架和疾病本身出现的并发症越来越多，加上支架内套支架的问题，支架再置入是临床医生面临的重要课题[4,5]。我们从2005年3月到2009年11月，对32例次患者进行食管支架再次置入术（RIES）。本文将对RIES的原因、技术要点、以及置入效果进行总结，以提高RIES的技术水平和效果，降低并发症。1 材料和方法1.1 一般临床资料从2005年3月到2009年11月，对128位患者进行食管支架置入术，其中男性86例，女42例。共置入支架160枚支架，其中有32例次患者进行了RIES，再置入率为25.0%，男22例，女10例，平均年龄58.4岁，其中2例患者在外院已置入3枚支架，在我院置入第4枚支架，有5例患者在外院置入2枚支架，在我院置入第3枚支架。患者初次置入食管支架的原因如表1.所示。1.2 RIES的原因患者食管支架置入后，需再置入的原因如表2所示。再次支架置入与上次置入的时间间隔最长的为63天，最短的是1天，平均22.8天。1.3 所用支架及再置入方法。1.3.1食管支架为国产覆膜网状镍钛合金记忆支架(南京微创公司生产)，为球头或杯口支架，架体直径16－26mm，长度为60-80mm，支架有硅胶膜覆盖，支架置入器外径8mm。根据病变性质和长度选择支架，一般支架长度上下端各超出病变20-40mm。对食管瘘者，因为支架置入位置要求非常高，为了保证支架置入位置的准确，部分选用可回收支架，一旦释放位置有偏差，可利用牵引线进行调节。1.3.2 支架再置入方法：术前6小时禁食。在DSA机透视下进行支架再置入术。术前喝稀钡或泛影葡胺，以确定病变性质、原有支架的位置、长度以及与周围结构的关系，了解支架上、下两端食管的情况等，测量并标记病变周围的重要骨性标志，作为支架放置时的定位标准。患者半卧位，经口吞入超滑导丝，并引入递送导管至病变远端或胃内，然后拔出超滑导丝，插入超滑硬导丝，使其前端柔软部超出导管前端，拔出导管后将支架置入器沿硬导丝置入，透视下确定位置正确后释放支架。如果食管狭窄口径＜5mm则先行食管球囊扩张术。支架置入术后24小时内禁进食有渣事物，近期内禁食冷冰事物，尽量避免剧烈恶心、呕吐。2 结果2.1 术中反应。 1例患者释放支架时，支架向下移位，未能完全封堵吻合口漏，其余支架置入均成功放置于合适位置，成功率96.9%，术后即刻喝温泛影葡胺提示支架位置合适，膨胀良好；6例患者术中出现严重呛咳，休息后缓解，继续完成支架置入手术；3例患者术中出现心率失常，均为室性早搏（室早），其中1例为偶发室早，另2例为频发多源性室早，经处理，完成手术。所有患者支架释放后均有不同程度的胸痛和异物感，尤以高位食管支架置入者为甚，但多数患者认为较首次支架置入时明显减轻。2.2 术后及随访情况。所有患者术后2天均喝稀钡或泛影葡胺，进行复查，观察支架的位置、膨胀情况和对瘘口的封堵情况，所观察情况良好。所有患者均有不同程度的胸痛和异物感，尤以高位食管支架置入者为甚，其中5例患者症状较重，给予对症治疗。1例患者因为食管-气管瘘引起多脏器功能衰竭死亡，其余患者均顺利出院。在半年的随访期内，4例患者出现支架下移5mm-15mm，但未影响瘘口的封堵和狭窄的扩张，未见支架脱落；1例患者因食管癌行放疗术后半年出现食管-气管瘘放置食管支架，支架上缘食管出现食管瘘而再次行食管支架置入，但呛咳症状未见明显缓解，仔细检查发现第一次所置支架下缘食管也发生食管瘘，而进行第3次食管支架置入术；2例患者出现再置入支架上缘的食管瘘，其中1例接受又一次的支架置入术，康复出院，另一例患者拒绝治疗，死亡；1例患者死于巨大纵膈淋巴结转移压迫；5例患者死于癌症转移至脑、肝脏和全身衰竭。 3 讨论食管支架置入已成为解除食管良恶性狭窄及食管各类瘘口的重要手段，随着支架应用的增多，置入的支架和疾病本身出现的并发症越来越多，有时需要RIES以解决相关问题，但RIES无论在技术层面上还是在患者精神层面上都存在更大的难度和更高的要求，是临床医生面临的重要课题，未见相应的文献报道。3.1 RIES的原因分析。有文献报道[6,7]，食管支架置入术后可出现支架移位、脱落、再狭窄、食管瘘、出血、贴覆不良综合症等。本组RIES各种原因中支架移位占43.7%，其主要原因（1）过早进食，尤其是冷、冰食品；（2）进食时的食管蠕动、呕吐；（3）选择支架不当。置入定位不准确占25%，说明食管支架置入术中医生的操作存在问题，特别是支架释放时对支架膨胀后位置的变化缺乏精确地了解。不能忽视的是全组患者中有5例发生支架上（下）缘食管瘘，占支架再置入原因的15.6%，这还不包括那些拒绝接受支架再置入术的，临床上发生支架上（下）缘食管瘘的几率比想象的要高许多，说明支架的金属丝在食管反复蠕动作用下可灼蚀食管壁，造成食管瘘，或灼蚀大动脉而造成大出血，特别是在放疗术后发生的几率可能更高，这表明，虽然目前的所应用的支架较以前有了明显的改善，但仍需要进一步的改进。支架贴覆不良对狭窄的病例影响不大，但对于食管瘘的患者来说，由于支架贴覆不良，进食后仍有食物或口腔分泌物经支架外间隙流到瘘口，引起患者的剧烈呛咳。因此必要时仍需支架再置入术。3.2 RIES的结果分析。 本组病例中支架再置入成功率96.9%，有效解决了食管狭窄和食管瘘的问题；在半年的随访期内，出现支架移位4例，占12.5%；出现再植入支架上缘食管瘘2例，发生率为6.3%；全组未见支架脱落、大出血、狭窄等情况，说明RIES虽有一定的难度，但效果确切，并发症少。3.3 RIES的技术要点分析： 根据对临床经验教训的总结，我们对支架再置入术进行了部分技术改进，包括支架选择、置入技术、围手术期处置等。3.3.1根据不同的病情特点选择不同类型的食管支架。 我们认为所有的再置入支架均应选用全覆膜支架，以免食管肿瘤本身长入支架网眼堵塞支架，或支架稍有移位导致支架无法封堵瘘口；为减少支架导致的食管瘘，尽量选择杯口状支架，而少用喇叭口状支架，对食管瘘患者尽量选择头侧为杯口状支架，这样支架更伏贴，封堵瘘口的效果更好；为了防止支架释放的位置不准确，有时可选用可回收支架，以便于调节支架的位置或取出。3.3.2 RIES的技术要点。（1）再次置入支架的一个主要困难在于，大多患者先前已经放置了支架，支架内套支架，使支架更容易移位、滑脱，因此再次置入支架的大小、置入位置以及支架-支架间的重叠程度都应慎重抉择，对支架释放后膨胀、伸缩的特点、距离要有深刻的了解，以判定支架放置的合适位置。（2）确定支架位置后，释放支架时动作要稳定，推送动作要轻柔、连贯，同时，边推送边调整位置。（3）对高位食管支架放置和下段食管支架的放置应给予特别的关注。高位食管由于涉及食管起始部的环咽段和胸廓入口，因其功能和所处部位特殊，故放置支架蕴含相当的风险[8]。因此，高位食管支架的放置对支架位置的要求非常高，对支架伸缩范围及支架最高点的判定尤为重要，因为一旦支架放置太高可能引起患者明显的不适，严重的可致死。因此术前应仔细测量、预判支架放置位置，选择明显的骨性标志作为定位标准，并在X线下予以再预判，支架的最高点最好不高于第6颈椎水平，支架直径在12-16mm为宜。下段食管由于弹性好，活动性大，支架容易移位或滑脱，所以一般选择稍大的支架或选择可回收支架，一旦移位可回收或调整。RIES虽然有效解决了相关食管疾病，但是这些支架材料仍不能很好解决生物组织相容性和力学相容性的关键问题，仍然受术后胸痛、支架移位、食管瘘、狭窄等并发症的困扰[9,10]，作者认为应全面考虑病变的各种具体因素，根据具体的病情选择不同类型的支架，提高操作技术，同时进一步加强研制相容性更好、更适应临床的食管支架，可最大限度地减少并发症的发生。

心源性脑栓塞（cardiogenic brain embolism,CBE）是心源性栓子脱落经循环系统致脑血管栓塞，引起相关供血区的脑功能障碍。据统计约1/4脑栓塞的栓子源自心脏，其中心脏瓣膜病是重要发病因素[1-4]。由于其致残、致死率高，临床治疗难度大，是心脏外科面临的重要课题。我们从1999.6月到2008年10月对42例CBE患者进行心脏瓣膜置换术，总结其手术效果、手术时机选择以及围手术期处理经验。1 资料与方法1.1 临床资料本组共42例，男25例，女17例，年龄28~64岁，平均年龄45.5岁，病程0.5~30年。风湿性心脏病31例（二尖瓣狭窄或伴关闭不全20例，主动脉瓣狭窄或伴关闭不全7例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变4例，合并三尖瓣病变18例，伴左房血栓22例），感染性心内膜炎11例（二尖瓣赘生物7例，主动脉瓣赘生物4例）。心功能（NYHA）Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例；窦性心律10例，房颤心律32例，伴偶发室性早搏4例。心胸比例0.52～0.85。42例患者术前均有明确的脑栓塞病史，其中5例有2次脑栓塞史，1例3次脑栓塞史。并发脑栓塞到手术时间从2周到9年，其中1年以上的8例，半年到1年的11例，半年以内的23例（其中1个月以内的3例，1~2个月的7例）。35例患者入院时仍有脑栓塞后遗症，其中左侧肢体偏瘫14例，右侧肢体偏瘫21例，伴意识障碍2例，伴语言障碍18例。1.2 手术方法 全组均在中低温和中度血液稀释体外循环下行心脏瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术27例，主动脉瓣置换术11例，二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜置换术4例，同期做三尖瓣成形术18例，左房血栓清除术22例。体外循环中灌注压保持在60~80mmHg，防止剧烈的血压波动及高灌注压。1.3 围手术期处理术前常规进行头颅CT检查，以确定梗塞灶的位置、范围、大小，以及脑水肿情况；超声心动图检查确定心脏瓣膜情况，是否还有左房血栓或瓣膜赘生物。术后严密观察神智、瞳孔以及心功能状态，加强呼吸道护理。对出现精神神经症状的要尽早判断是否脑出血或栓塞或只是一过性的精神症状。对伴左房血栓者，术后要尽早抗凝治疗，防止血栓清除后粗糙的创面形成新的血栓。1.4 随访：对所有患者进行随访，随访方式以门诊复查、电话及随访信形式。2 结果2.1 术中情况 全组患者均完成体外循环下心脏瓣膜置换术及左房血栓清除术；感染性心内膜炎患者清理瓣膜赘生物11例，主要为松软的菌团,大小0.3~1.5cm不等，侵润瓣环的3例，伴瓣叶穿孔的3例；术中彻底清楚赘生物，多次碘伏涂搽侵润处，含抗菌素的生理盐水冲洗，机械瓣膜抗菌素液浸泡后使用。2.2 术后情况 患者术后平均住院日为12.5天。术后早期（30天内）死亡4例，手术死亡率9.52%，死亡原因如下表1，其余患者均顺利出院。术后出现非致死性神经精神并发症4例，其临床表现及原因如表2术后出现肺部感染5例，纤维支气管镜吸痰13人次，其中气管切开1例，1例合并急性肾功能衰竭死亡，其余经治疗均治愈。2.3 随访结果：随访2-114个月，1例3年后失访，2例5年后失访，1例术后1月余因头部摔伤致颅内出血死亡，1例3年后死于脑出血，1例5年后死于肺癌， 2例6年后死于心力衰竭，其余患者生存状况良好。3 讨论心脏瓣膜病是引起脑栓塞的重要因素，许多患者需要进行瓣膜置换术来改善心脏功能，而脑栓塞后进行体外循环下心脏瓣膜置换术，容易导致脑再栓塞和出血，术后容易出现各种并发症，因此，对于CBE伴心脏瓣膜疾病的患者手术时机的选择以及围手术期处理一直是心脏外科医生的难题[5-7]。3.1 手术时机选择根据心脏瓣膜病变程度、心功能状况以及脑栓塞程度和恢复情况决定手术时机是心脏外科医师的共识，但在临床上的抉择还是有相当大的难度。脑栓塞后其愈合过程一般要经过水肿期、吸收期和瘢痕期，时间一般要6~8周，因此，要进行心脏手术，原则上要脑栓塞后2个月以上才能相对安全，这样才能尽量避免脑梗塞区的水肿加重以及出血，同时也可避免再栓塞的产生。本组患者中32例是在脑栓塞后2个月以上才进行的，但仍然有10例患者是在2个月内进行的心脏瓣膜置换术，占23.8%，其中3例是因为急性心衰，心功能Ⅳ级，内科保守治疗效果不佳，3例是腔梗，未留明显后遗症，4例是短暂意识散失或语言障碍，肢体偏瘫恢复快，梗塞灶明显缩小。这10例患者中术后死亡2例，其中1例死于鱼精蛋白过敏，另1例死于术后脑出血、脑疝，其余康复良好。从结果来看，脑栓塞后2个月内手术危险性在可接受范围内。因此，我们认为，以下情况者，脑栓塞后可尽早安排手术：1、急性心衰，心功能Ⅳ级，内科保守治疗效果不佳；2、梗塞灶小，偏瘫轻，或偏瘫后恢复快；3、伴左房血栓或瓣膜瓣膜赘生物，短期内可能再次栓塞的。3.2 围手术期处理 对偏瘫患者，特别是严重偏瘫的，应加强肢体功能锻炼和呼吸功能锻炼，条件许可的应给予高压氧治疗；存在左房血栓患者，若不考虑短期内手术的，可用华法林抗凝治疗，以防止再次栓塞。有文献报道，脑栓塞后体外循环脑出血的发生率明显增高[8]。因此，体外循环中避免高灌注压和灌注压明显波动，同时避免过度血液稀释，以避免脑出血或脑水肿；对脑栓塞后早期手术的患者术中肝素的用量可适当减少，以减少颅内出血的可能；适当增加激素的用量，提高脑细胞膜的稳定性，减少脑水肿的发生；对于怀疑有左房血栓的，在建立体外循环过程中动作要轻柔，避免对心脏的过度挤压，避免主动脉阻断前对左心腔的任何操作，如插左心引流管等，以防血栓脱落。术中要彻底清除血栓，特别注意心耳以及肺静脉口等处有无遗留血栓，应用大量生理盐水冲洗，一般情况下缝闭左心耳，巨大左房者，可进行左房折叠。对于感染性心内炎伴瓣膜赘生物者，要彻底清除赘生物[9,10]；对于瓣膜或瓣环钙化严重的，要尽可能剔除钙化斑，以免钙化斑的脱落。（此文已发表于“中国胸心血管外科临床杂志”2010年

最近我科微创伤手术治疗复发性漏斗胸取得良好效果。患者均为以前做过漏斗胸抬举术后失败或复发的。